農地法第 条 規定 許可 請書
成 日
大 城市農業委員会会長 様
地元農業委員
認
印
譲渡人 譲 人 住所 住所
氏 印 氏 印
所 権
農地(採草 牧地) い
賃借権 設定(期間 間)
移転
使用 借 権利
他使用収益権
い 農地法第 条第 規定 許可 請 ( 当 容 ○ 付 く い )
請者 氏 等
請者 氏 齢 職業 住 所
譲渡人
譲 人
許可 う 土地 所在等 土地 瘡 事 証明書 添付 く い )
所在 地番
地 目
面積
(㎡)
対価 賃料 等 額
10a当 額
所 者 氏 又
称
現所 者 瘡
簿 異 場合
所 権以外 使用収益権 設
定 い 場合
権利 種類
容
権利者 氏 又
称
瘡 簿 現況
載要領
1. 請者 氏 法人 あ 代表者 氏 自署 場合 い 押印 省略
2. 法人 あ 場合 住所 主 事務所 所在地 氏 法人 称及び代表者 氏
載 定款又 寄付行 写 添付 独立行 法人及び地方公共団体 除く
く い
3. 競売 民事調停等 単独行 権利 設定又 移転 あ 場合 当 競売 民事調停
等 証 書面 添付 く い
4. 権利 設定又 移転 う 時期 土地 引渡 う 時期 契約
期間等 載 く い 水 裏作 目的 供 権利 設定 う 場
合 水 裏作 耕作 期間 始期及び終期並び 当 水 表作及び裏作 作付 係
農地法第 条 規定 許可 請書 別添
一般 請 載事
農地法第 条第 第 号関係
－ 権利 得 う 者又 世 員等 所 権等 農地及び採草 牧地 利
用 状況
所
地 所
地
採草 牧地面積
㎡ 農地面積
㎡
畑 樹園地
自作地
付地
所在 地番
地 目
面積 ㎡ 状況 理
瘡 簿 現況
非耕作地
所
地 以 外
土 地
採草 牧地面積
㎡ 農地面積
㎡
畑 樹園地
借入地
付地
所在 地番
地 目
面積 ㎡ 状況 理
瘡 簿 現況
非耕作地
載要領
1. 自作地 付地 及び 借入地 現 耕作又 養畜 事業 供 い
面積 載 く い
所 地以外 土地 欄 付地 農地法第 条第 第 号 括弧書 当
土地
2. 非耕作地 現 耕作又 養畜 事業 供 い い い 筆 面積等
載 状況 理 賃借人○○ ○ 間耕作 棄 い
～ あ 条件 利地 あ ○ 間休耕中 あ 草刈 耕起等 農地
管理 行 い 等耕作又 養畜 事業 供 い事情等 細 載
- 権利 得 う 者又 世 員等 機械 所 状況 農作業 従事 者 数
等 状況
(1) 作付(予定)作物 作物別 作付面積
畑 樹園地
採 草 牧地
作付(予定)作物 権利 得 面積(㎡)
(2) 大農機具又 家畜
種類 数
所
確保 い
ス
所 導入予定
ス
資金繰 い
載要領
1. 大農機具 ト クタ 耕う 機 自走式 植機 コンバイン等 家畜
牛 馬等
2. 導入予定 い 自己資金 金融機関 借入 (融資 確実
限 ) 等資金繰 い 載 く い
(3) 農作業 従事 者
権利 得 う 者 個人 あ 場合 者 農作業経験等 状況
農作業暦 農業 術修学暦 他
世 員等 他常時 用 い 労働力(人)
現在 農作業経験 状況
増員予定 農作業経験 状況
臨時 用労働 力( 間延人数)
現在 農作業経験 状況
増員予定 農作業経験 状況
～ 者 住所地 拠 場所等 権利 設定又 移転 う 土地
均距 又 時間
農地法第 条第 第 号関係 権利 得 う 者 農業生産法人 あ 場合 載 く い
法人 構成員等 状況 別紙 載 添付 く い )
農地法第 条第 第 号関係
信 契約 容 信 引 権利 得 場合 載 く い
農地法第 条第 第 号関係 権利 得 う 者 個人 あ 場合 載 く い
権利 得 う 者又 世 員等 行う耕作又 養畜 事業 必要 農作業
従事状況
世 員等 住居及び生計 一 親族並び 当 親族 行う耕作又 養畜 事業 従事 他 親等 親族 いい
農作業 従事
者 氏
齢 主 職業
権利 得者 関係
(本人又 世 員等)
農作業
間従事日数 備 考
載要領
備考欄 農作業 従事日数 間150日 遉 者 い い場合 農作業 従事
者 行う耕作又 養畜 事業 必要 行う 農作業 あ 限 従事 い 場合 ○
載 く い
農地法第 条第 第 号関係
- 権利 得 う 者又 世 員等 権利 得 経営面積 状況 一般
(1) 権利 得 い 耕作 事業 供 農地 面積 合計
権利 農地 面積＋権利 得 う 農地 面積 (㎡)
(2) 権利 得 い 耕作又 養畜 事業 供 採草 牧地 面積 合計
権利 採草 牧地 面積＋権利 得 う 採草 牧地 面積 (㎡)
- 権利 得 う 者又 世 員等 権利 得 経営面積 状況 特例
以 い 当 場合 - 載 代え 当 印 付
く い
□ 権利 得 耕作 事業 草花等 経営 約的 行わ
あ
□ 権利 得 う 者 農業委員会 あ く農地又 採草 牧地 交換
権利 得 う あ 交換 相手方 耕作 事業 供
農地 面積 合計又 耕作若 く 養畜 事業 供 採草 牧地 面積 合計
交換 権利 移転 結果所要 面積 い
所要 面積 海遈 ha 都府県 50ａ 農業委員会 別 定 面積 あ 場合 当 面積
□ 本件権利 設定又 移転 位置 面積 形状等 隣接 農地又 採
草 牧地 一体 利用 利用 困 認 農地又 採草 牧地
当 隣接 農地又 採草 牧地 現 耕作又 養畜 事業 供 い 者 権利
得 あ
農地法第 条第 第 号関係
農地又 採草 牧地 所 権以外 権原 い 耕作又 養畜 事業 行う者 賃借人
等 土地 付 又 質入 う 場合 以 う 当 印 付
く い
□ 賃借人等又 世 員等 死亡等 土地 い 耕作 採草又 家畜 牧
い 一時 付 う 場合 あ
□ 賃借人等 土地 世 員等 付 う 場合 あ
□ 農地利用 積 滑 団体 土地 農地売 等事業 実施 付 う 場
合 あ
□ 土地 水 裏作 い 稲 通常 期間以外 期間稲以外 作物
目的 供 付 う 場合 あ
表作 作付 容 裏作 作付 容
□ 農地所 適 法人 常時従事者 構成員 土地 法人 付 う 場
農地法第 条第 第 号関係
周辺地域 関係
権利 得 う 者又 世 員等 権利 得 耕作又 養畜 事業 権利
設定 又 移転 う 農地又 採草 牧地 周辺 農地又 採草 牧地 農業 利用
及 見込 影響 以 載 く い
(例え 落営農や経営体 積等 組 支障 農薬 使用 方法 遊い 耕作又
養畜 事業 支障等 い 載 く い )
使用 借又 賃 借 限 請 追加 載事
権利 得 う 者 農地所 適 法人以外 法人 あ 場合 又 者又
世 員等 農作業 常時従事 い場合 載事 加え 以 載 く い
留意事
農地法第 条第 第 号 規定 条件 他適正 利用 確保 条件 載
い 契約書 写 添付 く い 当 契約書 賃 借契約 終了
乙 終了 日 日以 対 目的物 原状 復 返還 乙
原状 復 い 乙 対 原状 復 要 費用及び
え 損失 相当 金額 支払う 責 い事 賃 借契約 終了
場合 乙 対 賃借料 分 相当 金額 遊約金
支払う 等 明 適当
農地法第 条第 第 号関係
地域 役割分担 状況
地域 農業 他 農業者 役割分担 い 具体的 う 場面 う 役
割分担 担う計 あ 以 載 く い
例え 農業 維持瘠展 関 合い活動 参加 農遈 水路 池等 共 利用施設
農地法第 条第 第 号関係 権利 得 う 者 法人 あ 場合 載 く い
法人 業務 執行 役員 う 法人 行う耕作又 養畜 事業 常時従事 者
氏 及び役職 並び 法人 行う耕作又 養畜 事業 従事状況
(1) 氏
(2) 役職
(3) 者 耕作又 養畜 事業 従事状況
法人 耕作又 養畜 事業 労務管理や市場開拓等 含 行う期間
う 者 当 事業 参 関 い 期間 (直近 実績)
(見込 )
特殊事 請 場合 載事
10 以 い 当 場合 当 印 付 載事 う 指定 事
載 事業 計 容 事業 計 容 欄 載 く い
(1) 以 場合 載事 全 載 要
□ 得 う 権利 地 権(民法 明治29 法 第89号 第269条 第 地
権)又 容 く 他 権利 あ 場合
(事業 計 容 加え 周辺 土地 作物 家畜等 被害 防除施設 概要 関係権利者 調整 状況 事業 計
容 欄 載 く い
□ 農業協 組合法 昭和22 法 第132号 第10条第 規定 事業 行う農業協 組
合若 く 農業協 組合連合会 委 農地又 採草 牧地 権
利 得 う 場合 又 農業協 組合若 く 農業協 組合連合会 法第11
条 31第 第 号 掲 場合 い 使用 借 権利若 く 賃借権 得 う
場合
□ 権利 得 う 者 景観整備機構 あ 場合
景観法 成16 法 第110号 第56条第 規定 市 長 指定 証 書面 添付 く い )
(2) 以 場合 - (効率要件) (農地所 適 法人要件) ( 限面積要件)以外
載事 載 く い
□ 権利 得 う 者 法人 あ 権利 得 う 農地又 採草
牧地 耕作又 養畜 事業 法人 主 業務 運営 く い試験
研究又 農事指導 行わ 認 場合
□ 地方公共団体 都遈府県及び地方開瘠事業団 除く 権利 得 う 農
地又 採草 牧地 公用又 公共用 供 認 場合
□ 教育 療又 社会福祉事業 行う 目的 設立 学校法人 療法人 社
会福祉法人 他 営利 目的 い法人 権利 得 う 農地又 採草
牧地 当 目的 係 業務 運営 必要 施設 用 供 認 場合
□ 独立行 法人農林水産消費 全 術センタ 独立行 法人種苗管理センタ 又 独立行
法人家畜改良センタ 権利 得 う 農地又 採草 牧地 業務 運
(3) 以 場合 (農地所 適 法人要件) ( 限面積要件)以外 載事 載 く い
□ 農業協 組合 農業協 組合連合会又 農事組合法人 農業 経営 事業 行う 除
く 権利 得 う 農地又 採草 牧地 稚蚕共 飼育 用 供 桑園
他 法人 直接又 間接 構成員 行う農業 必要 施設 用 供 認
場合
□ 森林組合 生産森林組合又 森林組合連合会 権利 得 う 農地又 採草
牧地 行う森林 経営又 法人 直接若 く 間接 構成員 行う森林 経
営 必要 樹苗 採 又 育成 用 供 認 場合
□ 乳牛又 肉用牛 飼養 合理 図 飼養 事業 行う者 対 飼養
対象 乳牛若 く 肉用牛 育成 供給 又 飼養 事業 行う者 委
飼養 対象 乳牛若 く 肉用牛 育成 事業 行う一般社団法人又 一般
財団法人 権利 得 う 農地又 採草 牧地 当 事業 運営 必要 施
設 用 供 認 場合
留意事
述 一般社団法人又 一般財団法人 以 い 当 限 当
い 証 書面 添付 く い
行う事業 述 事業及び 附 事業 限 い 一般社団法人 農業
協 組合 農業協 組合連合会 地方公共団体 他農林水産大臣 指定 者 議決
権 数 合計 議決権 総数 分 以 占
地方公共団体 議決権 数 議決権 総数 過半 占 一般社団法人又 地方公
共団体 拠出 本財産 額 本財産 総額 過半 占 一般財団法人
□ 東日本高速遈路株式会社 中日本高速遈路株式会社又 西日本高速遈路株式会社 権
利 得 う 農地又 採草 牧地 事業 必要 樹苗 育成 用 供 認
場合
農業生産法人 事業等 状況 別紙
農地法第 条第 第 号関係
- 事業 種類
分
農 業 農業 当 い事業
容 生産 農畜産物 関連事業等 容
現在(実績又 見込 ) 権利 得 (予定)
- 売 高
度 農 業 農業 当 い事業
前(実績)
前(実績)
前(実績) 請日 属
(実績又 見込 )
目(見込 )
農地法第 条第 第 号関係
構成員全 状況 組合員 簿又 株主 簿 写 添付 く い 農業法人 対 投資 滑 関 特
別措置法 く 認会社 構成員 あ 場合 当 認会社 あ 証 書面及び 構成員 株主 簿 写 (
議決権 載 ) 添付 く い )
(1) 農業関係者(権利提供者 常時従事者 農作業委 者 農地中間管理機構 地方公共団体 農業
協 組合 投資 滑 法 く 認会社等)
氏 又 称 議決権 数
構成員 個人 場合 以 い 状況
農地等 提供面積(㎡)
農業 従事状況
農作業委 容
権利 種類 面積 直近実績 見込
議決権 数 合計
農業関係者 議決権 割合
法人 農業 労務管理や市場開拓等 含 行う期間 日
(2) 農業関係者以外 者 (1)以外 者
氏 又 称 議決権 数
議決権 数 合計
関連事業者 議決権 割合
留意事
構成員 あ 証 書面 組合員 簿又 株主 簿 写 添付 く い
農業法人 対 投資 滑 関 特別措置法 成14 法 第52号 第 条 規
定 認会社 構成員 農地所 適 法人 あ 場合 構成員 認会社 あ
農地法第 条第 第 号関係
理事 締役又 業務 執行 社員全 農業 従事状況
氏 住所 役職
農業 間従事日数
必要 農作業 間従事日数
直近実績 見込 直近実績 見込
要 使用人 農業 従事状況
氏 住所 役職
農業 間従事日数
必要 農作業 間従事日数
直近実績 見込 直近実績 見込
( い 理事等 う 法人 農業 常時従事 者 原則 間150日以 あ
必要 農作業 農地法施行規則第 条 規定 日数 原則 間60日 以 従事 者 い
載要領
1. 農業 以 掲 関連事業等 含 農作業 労務管理や市場開
拓等 含
(1) 法人 行う農業 関連 掲 事業
ア 農畜産物 原料又 料 使用 製造又 加
イ 農畜産物 貯蔵 運搬又 販売
ウ 農業生産 必要 資 製造
エ 農作業
オ 農 滞在型余暇活動 利用 施設 設置及び運営並び 農 滞在型余暇活動 行う
者 宿泊 等農 滞在型余暇活動 必要 役務 提供
(2) 農業 併 行う林業
(3) 農事組合法人 行う共 利用施設 設置又 農作業 共 関 事業
2. － 事業 種類 生産 農畜産物 欄 法人 生産 農畜産物 う 粗
収益 50％ 超え 認 称 載 く い い 農畜産物 粗
収益 50％ 超え い場合 粗収益 多い 農畜産物 称 載 く
い
3. － 売 高 農業 欄 法人 行う耕作又 養畜 事業及び関連事業等 売
高 合計 載 以外 事業 売 高 い 農業 当 い事業 欄
載 く い
前 前 各欄 法人 決算 確定 い 事業 度 売 高
許可 請前 事業 度分 載 実績 い場合 空欄 請日 属
目 各欄 権利 得 う 農地等 耕作又 養畜 事業 供
日 含 事業 度 初 度 事業 度分 売 高 見込 載 く
い
4. (1)農業関係者 農業法人 対 投資 滑 関 特別措置法第 条 規定
認会社 法人 構成員 含 場合 認会社 株主 氏 又 称及び株主
議決権 数 載 く い
複数 認会社 構成員 い 法人 あ 認会社 分 株主 状況
載 く い
5. 農地利用 積 滑 団体又 農地中間管理機構 通 法 人 農地等 提供 い 者 法人
構成員 い 場合 (1)農業関係者 農地等 提供面積(㎡) 面積 欄
構成員 農地利用 積 滑 団体又 農地中間管理機構 使用 借 権利又 賃借
権 設定 い 農地等 う 当 う 利用 積 滑 団体又 当 農地中間管理機構 当
